Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG)

Ciertos cambios con el envejecimiento producen anorexia. Entre ellos, la disminución del gusto y olfato, disminución del apetito y alteración del mecanismo de control de la saciedad (disminución de Grelina y NPY, aumento de CCK, PYY, leptina e insulina), y cambios en la motilidad gastrointestinal (disminución de la compliance gástrica y retraso del vaciado gástrico).

A dichos cambios fisiológicos se suman, con frecuencia, ciertos factores que contribuyen a la pérdida de peso como son la depresión, problemas con la masticación o deglución, aislamiento social, problemas económicos, medicamentos y diversas enfermedades agudas y crónicas.

En una revisión se halló que varias drogas postuladas como estimulantes del apetito, entre ellas corticoides, hormona de crecimiento, esteroides anabólicos, megestrol, ciproheptadina, podrían tener un beneficio en cuanto al aumento de peso. Sin embargo, no hay evidencia de efecto en otros desenlaces clínicamente importantes como mejoría de calidad de vida, funcionalidad o mortalidad y presentan efectos adversos importantes.

En una revisión sistemática se halló que el megestrol aumentaría el apetito (RR 2.19, IC 1.41-3.4) y el peso en comparación con placebo (RR 1.51, IC 1.51-2.11), pero podría aumentar la mortalidad (1.42, 1.04-1.94) los fenómenos tromboembólicos (RR 1.84, IC 1.07-3.18) y el edema (RR 1.36, IC 1.07-1.72).

Resumiendo, los estimulantes del apetito no mejorarían desenlaces clínicamente relevantes.

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La restricción física es frecuente en adultos mayores hospitalizados o institucionalizados. En un estudio multicéntrico en hospitales de agudos en Alemania el 12% de los pacientes presentó algun tipo de restricción física siendo las barandas en las camas y la sujeción de ambas manos los tipos más frecuentes. Los factores de riesgo de restricción física hallados fueron edad mayor de 80 años, presencia de sonda nasogástrica, sonda vesical, vía central, paciente en unidad de cuidados intensivos y en habitación compartida.

Los argumentos esgrimidos son que se realiza para prevención de caídas, prevención de daño para sí o terceros, evitar interferencia con tratamientos o falta de personal.  Las consecuencias de la restricción física pueden ser excitación psicomotriz, úlceras por presión, incontinencia urinaria o desacondicionamiento físico.

Entre las intervenciones para reducir la restricción física se encuentran la capacitación de enfermería, evitar o reducir exposición a catéteres, promover la movilización y autonomía, y la instrucción de acompañantes.

En un estudio en que se compararon desenlaces clínicos antes y después de un programa de reducción de restricción fisica, se observó que la reducción de la restricción física no presentó cambios en la incidencia de caídas o mortalidad, y sí redujo la duración de la estadía hospitalaria en pacientes con deterioro cognitivo y contribuyó a mejorar la funcionalidad en pacientes sin deterioro cognitivo.

En conclusión, se debe procurar evitar las restricciones físicas instaurando otras medidas para evitar el delirio y las caídas.

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El delirio ocurre en 11 a 40% de los adultos mayores internados. Es multifactorial y aumenta el riesgo de declinación funcional y cognitiva,  institucionalización y muerte.

En una revisión sistemática reciente se ha demostrado que los antipsicóticos no reducen la incidencia, duración o severidad del delirium, la estadía hospitalaria o la mortalidad. Por otra parte, las intervenciones multicomponente han demostrado disminuir la incidencia (RR 0.69, 0.59-0.81), duración y severidad del delirium. Entre dichas intervenciones se encuentran el cuidado individualizado, los checklists y protocolos, la educación de enfermería, la reorientación, la evaluación de la deprivación sensorial, presencia de objetos familiares, estimulación cognitiva, asegurar una adecuada nutrición e hidratación, identificación de infección, movilización precoz, higiene del sueño, atención por equipo multidisciplinario, la realización de una valoración geriátrica integral, control de oxigenación y electrolitos, control del dolor, revisión de medicación, atención del estado de ánimo, cuidado de micción y catarsis, atención de complicaciones postoperatorias.

En conclusión, deben implementarse siempre medidas no farmacológicas para prevenir el delirium y, una vez que aparece, en primer lugar identificar y tratar la causa. Los antipsicóticos deben utilizarse como último recurso, cuando el paciente está severamente agitado o presenta riesgo de daño para sí o terceros. Si se utilizaran debe hacerse con la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible.

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La polifarmacia es frecuente en adultos mayores dada la alta prevalencia de multimorbilidad y automedicación. En consecuencia, es usual la aparición de efectos indeseables de la medicación dada la farmacocinética diferente por los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, errores de prescripción, interacción droga-droga y droga-enfermedad. La polifarmacia, por otra parte, aumenta el riesgo de una mala adherencia a las indicaciones farmacológicas y deriva en un aumento en los costos para el paciente y el sistema de salud.

Se han desarrollado múltiples criterios para evaluar la adecuación de la  medicación. Entre ellos los criterios explícitos más conocidos son los de Beers y Stopp-Start, y el implícito más conocido es el Índice de Adecuación de Medicamentos. En una revisión sistemática que analizó cuales eran las clases de medicamentos consideradas inapropiadas en la mayor cantidad de criterios se observó que los antihistamínicos, benzodiacepinas, AINEs y antipsicóticos eran los más frecuentes.

Existe cierta evidencia de que la adherencia a los criterios, como el Stopp Start disminuirían las caídas, delirium, visitas médicas, la estadía hospitalaria y los costos de la medicación.

En una revisión que evaluó cuales eran las clases de medicamentos preventivos considerados inapropiados en paciente paliativos se halló que los agentes hipolipemiantes, los suplementos vitamínicos y minerales, antidiabéticos, antihipertensivos,  antiplaquetarios y protectores gástricos eran los más frecuentes.

En resumen, la revisión periódica de toda la medicación que recibe un paciente es importante para reducir costos y efectos adversos.

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Aunque existe una mayor incidencia de cáncer y mortalidad cáncer específica en los adultos mayores, el rastreo oncológico tiene beneficios limitados en este grupo etario.

El rastreo oncológico puede derivar en sobrediagnóstico y tratamiento de patologías que nunca hubieran presentado síntomas.

Para el cáncer de próstata, 1055 varones mayores deberían ser rastreados y 37 tratados para prevenir una muerte en 11 años.  

Con respecto al cáncer de mama se ha demostrado en una revisión sistemática que el rastreo reduce la mortalidad por cáncer de mama entre los 50 y 70 años, no habiendo un efecto significativo entre los 70 y 75 años (RR 0.8, IC 0.51-1.28). Por otra parte, no existen estudios aleatorizados que hayan incluido mujeres > 74 años. Se estima que el riesgo de sobrediagnóstico, tanto de carcinoma ductal in situ como cáncer de mama invasivo, aumenta después de los 74 años así como también disminuye el número de muertes evitadas luego de esa edad.  Modelos estadísticos sugieren que el rastreo bianual a partir de los 70 años durante 10 años derivaría en: 2 muertes menos; cerca de 200 falsos positivos y 13 sobrediagnósticos cada 1000 mujeres rastreadas.

Para el cáncer de pulmón, la mayor parte de la evidencia acerca del beneficio de la tomografía de tórax con baja dosis de radiación proviene de tabaquistas menores a 65 años. Aún en estos pacientes el beneficio es controvertido dado que aunque rastreando 1000 personas se podría evitar una muerte por cáncer de pulmón en 6 años, 236 personas tendrían un resultado anormal requiriendo que 36 sean sometidos a procedimientos invasivos, 8 de los cuales sufrirían complicaciones.

Con respecto al rastreo de cáncer de colon aquellos pacientes en quienes nunca se haya realizado rastreo y que presentan historia familiar de cáncer de colon serían los más beneficiados. Por otra parte, el screening con sangre oculta en materia fecal podría ser más costo-efectivo que la colonoscopía a edad avanzada.

Por otra parte, la expectativa de vida con frecuencia es menor que el tiempo al beneficio con el rastreo. En un análisis estadístico se concluyó que para prevenir 1 muerte por cáncer de colon deben rastrearse 1000 pacientes con sangre oculta en materia fecal durante 10.3 años y para prevenir 1 muerte por cáncer de mama, 1000 pacientes con mamografía durante 10.7 años. Debe recordarse que la expectativa de vida depende del estado funcional y las comorbilidades, por lo que se deberán tener en cuenta estos factores a la hora de decidir realizar el rastreo oncológico.

Resumiendo, el rastreo oncológico sería beneficioso en pacientes con expectativa de vida de 10 años o más, especialmente en lo que respecta a cáncer de colon. Para el rastreo de cáncer de mama debe sopesarse el riesgo de sobrediagnóstico.

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No hay evidencia de que la hipercolesterolemia o el colesterol HDL bajo sea un importante factor de riesgo para la mortalidad por todas las causas, mortalidad por enfermedad coronaria o hospitalización por infarto de miocardio o angina inestable en personas mayores de 70 años. De hecho, los estudios muestran que los pacientes ancianos con el colesterol más bajo tienen la mayor mortalidad después de ajustar otros factores de riesgo. Además, puede observarse una relación riesgo-beneficio menos favorable para los pacientes mayores de 85 años, donde los beneficios pueden disminuir más y los riesgos de las estatinas aumentan (deterioro cognitivo, caídas, neuropatía y daño muscular).

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Evite el uso de medicamentos que no sean metformina para lograr metas de hemoglobina A1c <7,5% en la mayoría de los adultos mayores.

El control moderado es generalmente mejor que el intensivo, dado que no hay pruebas que el uso de medicamentos para lograr un control glucémico estricto en la mayoría de los adultos mayores con diabetes tipo 2 sea beneficioso.

Entre los adultos no mayores, con excepción de las reducciones a largo plazo del infarto de miocardio y la mortalidad con metformina, el uso de medicamentos para alcanzar niveles de hemoglobina glicosilada inferiores al 7% se asocia con daños, incluyendo tasas de mortalidad más altas. Se ha demostrado consistentemente que el control estricto produce tasas más altas de hipoglucemia en adultos mayores.

Dado el largo plazo para lograr los beneficios microvasculares teóricos de un control estricto, los objetivos glucémicos deben reflejar las metas del paciente, el estado de salud y la esperanza de vida.

Los objetivos glucémicos razonables serían de 7,0-7,5% en los adultos mayores sanos con larga expectativa de vida, 7,5-8,0% en aquellos con comorbilidad moderada y una esperanza de vida

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Se recomienda en contra del rastreo y tratamiento de la bacteriuria asintomática de adultos mayores.

La evidencia actual no ha encontrado resultados adversos para hombres mayores o mujeres asociadas con bacteriuria asintomática. Los estudios de tratamiento antimicrobiano para bacteriuria asintomática en adultos mayores no demuestran beneficios y muestran un aumento de los efectos antimicrobianos adversos.

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Se desaconseja el inicio indiscriminado de tratamientos farmacológicos de todo anciano que tenga un riesgo cardiovascular mayor del 10%. Debido a que el cuerpo de evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre riesgo y beneficio del inicio del uso de aspirina para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en mayores de 70 años. Se hace hincapié en que los scores de riesgo CV, no ha sido desarrollados para  adultos mayores.

Es de destacar que el riesgo de hemorragia mayor asociado al uso de aspirina aumenta a medida que aumenta la edad, teniendo los scores de riesgo hemorrágico un rendimiento subóptimo en los adultos mayores de 75 años.

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En los pacientes con demencia en estadios avanzados que tienen trastornos deglutorios, el cuidado mediante la alimentación oral asistida es al menos tan efectivo como los tubos de alimentación, para los desenlaces de muerte, neumonía aspirativa, estado funcional y confort del paciente. Los tubos de alimentación se asocian, además, a excitación psicomotriz y aumentan el uso de restricción física y farmacológica y empeoran las úlceras por presión.

Existe fuerte evidencia que confirma que la alimentación artificial no prologa la vida ni mejora la calidad de vida.

Contrariamente a lo que la gente piensa, los tubos de alimentación no aseguran el confort del paciente ni reducen el sufrimiento.

El uso de gastrostomías, se asocia a sobrecarga de volúmenes, diarrea, dolor abdominal, complicaciones locales y lleva a una menor interacción humana.

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