Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG)

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Sociedad Argentina de Medicina Interna General

Aunque la estenosis carotídea asintomática es un factor de riesgo para la ocurrencia de accidente cerebrovascular isquémico, causa una proporción relativamente menor de los mismos.1 La ecografía carotídea tiene buena sensibilidad y especificidad para su diagnóstico, pero en la práctica produce muchos falsos positivos por la baja prevalencia de estenosis carotídea significativa en la población general.1,2

No hay evidencia directa del beneficio del tamizaje para estenosis carotídea. La disminución de eventos vasculares debida a endarterectomía carotídea realizada por cirujanos seleccionados en pacientes asintomáticos se demostró a mediados de los años ’90, en comparación con un tratamiento médico que ha sido superado en la actualidad.1-3

Por otra parte, la cirugía carotídea conlleva un aumento postoperatorio de muerte, infarto de miocardio y eventos cerebrovasculares.1,2

El balance desfavorable de beneficios y riesgos ha llevado a las siguientes organizaciones a recomendar no realizar rastreo de estenosis carotídea en personas asintomáticas:        

Instituciones

Año de publicación

Cita

United States Preventive Services Task Force

2014

1

American Academy of Family Physicians

2014

4

American Academy of Neurology

2014

5

Society for Vascular Surgery

2011

6

Estas recomendaciones se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica sobre los contenidos de esta lista o de su situación individual deben consultar a su médico.

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Las medidas de prevención primaria cardiovascular se adecuan al riesgo de ocurrencia de eventos ateroescleróticos en el individuo, el que puede estimarse con diferentes calculadoras que utilizan los factores de riesgo convencionales.

Si el riesgo cardiovascular es bajo (definido como riesgo menor a 10% de sufrir un evento cardiovascular a 10 años) la evidencia muestra que es altamente improbable  que el agregado del electrocardiograma de reposo o de esfuerzo conduzca a cambios en la estratificación del riesgo que permita finalmente reducir los eventos coronarios.1   Por otra parte, hay evidencia de que la medida produce daños mensurables derivados de los subsiguientes procedimientos invasivos innecesarios, sobretratamiento y etiquetado.1  

La Sociedad Argentina de Cardiología desaconseja el uso de la prueba ergométrica graduada como medida de rastreo para la población en general, reservándola para personas con múltiples factores de riesgo, pacientes diabéticos o mayores de 45 (varones) o 55 años(mujeres) que inician un plan de ejercicio vigoroso.2

Las siguientes instituciones recomiendan no realizar ECG de esfuerzo en personas de bajo riesgo cardiovascular para el rastreo de enfermedad coronaria:

Instituciones

Año de publicación

Cita

United States Preventive Services Task Force

2012

1

American College of Physicians

2012

3

American Academy of Family Physicians

2012

4

American Heart Associaction

2010-2013

5,6

 

Algunas precisiones:

  • Bajo riesgo de eventos coronarios: riesgo menor al 10% de tener un evento cardiovascular en los siguientes diez años, utilizando las calculadoras de riesgo usuales.1
  • La evaluación previa al inicio de actividad física, en especial para la práctica de deporte competitivo, pretende detectar una gama más amplia de cardiopatías, como por ejemplo la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Marfan. Hay distintas posiciones sobre la estrategia a aplicar en esta situación: algunas organizaciones como la American Heart Association no consideran necesaria la realización de electrocardiograma de reposo y de ejercicio en atletas competitivos,7 y otras, como la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Argentina de Cardiología consideran que sí.8,9 La presente recomendación no está planteada para responder a esa pregunta.

Estas recomendaciones se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica sobre los contenidos de esta lista o de su situación individual deben consultar a su médico.

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La colonoscopía para rastreo de cáncer colorrectal puede realizarse como modalidad primaria de estudio o bien como investigación diagnóstica posterior a un resultado positivo en otro procedimiento de rastreo, como sangre oculta en materia fecal o sigmoidoscopía flexible.

El estudio permite diagnosticar y tratar adenomas -con un potencial variable de evolución a cáncer-y también cáncer colorrectal en estadios tempranos.

Luego de una colonoscopía normal, el intervalo para un nuevo estudio dependerá del tiempo estimado de desarrollo de la secuencia adenoma-cáncer. En las personas con riesgo promedio de cáncer colorrectal, las guías de práctica clínica de las siguientes instituciones concuerdan en recomendar un intervalo de diez años antes de un nuevo rastreo:

Instituciones

Año de publicación

Cita

Ministerio de Salud de la Nación – Instituto Nacional del Cáncer

2015

1-3

Guía conjunta de: 

American Cancer Society,

United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y

American College of Radiology

2008 -actualizada

en 2012

4

United States Preventive Services Task Force

2008

5

American College of Physicians

2012

6

 

Cabe precisar los siguientes términos:

  • Individuos con riesgo promedio de cáncer colorrectal: todas las personas de 50 años y más, de ambos sexos, que no tienen antecedentes personales de adenoma ni de cáncer colorrectal, ni de enfermedad inflamatoria intestinal. No hay historia familiar de cáncer colorrectal o adenomas en un familiar de primer grado menor de 60 años, ni en dos familiares de segundo grado.1
  • Colonoscopía de alta calidad: aquella realizada con una preparación satisfactoria del colon (5 puntos o más en la escala de Boston), que alcanza a examinar el ciego, con un tiempo de retirada del endoscopio no inferior a 6-7 minutos. Se espera que un operador con buena calidad endoscópica detecte adenomas en alrededor del 20% de los estudios que realiza.3
  • Resultado negativo: se refiere a una colonoscopía normal o con detección de pólipos hiperplásicos menores de 10 mm en recto o sigmoides.4

Estas recomendaciones se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica sobre los contenidos de esta lista o de su situación individual deben consultar a su médico.

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Aunque los exámenes médicos anuales son una práctica habitual en varios países esta intervención no cuenta con una fuerte evidencia científica en la mayoría de la población. Las visitas periódicas pueden contribuir al desarrollo de la relación médico-paciente, a aliviar la preocupaciones de los pacientes, y a brindar la oportunidad para educarlos acerca de cómo tener acceso al sistema de atención de la salud, además de permitir una mejor prestación de intervenciones de detección eficaces (por ejemplo, pruebas de Papanicolaou, examen de colesterol, y las pruebas de sangre oculta en heces). 1

Sin embargo los chequeos generales no han demostrado mejorar resultados “duros” de salud, como ser la mortalidad general, ni la mortalidad por cáncer ni por enfermedad cardiovascular; a pesar de aumentar los diagnósticos de la hipertensión y la hipercolesterolemia, y el uso de antihipertensivos; 2,  y de producir  mejorías estadísticamente significativas aunque clínicamente pequeñas en resultados subrogados (presión arterial, colesterol total e índice de masa corporal). 3

Una recomendación más apropiada sería No hacer análisis de sangre de detección anuales a menos que esté indicado por el perfil de riesgo de cada paciente. 5, 6  Además de que hay poca evidencia que indique la utilidad de los análisis de sangre de rutina en pacientes asintomáticos, es a su vez más probable que esta práctica produzca resultados positivos falsos que pueden conducir a ensayos innecesarios adicionales. La decisión de realizar pruebas de detección, y la selección de las mismas se debe hacer con una cuidadosa consideración de la edad del paciente, el sexo y los posibles factores de riesgo.

Instituciones

Año

de publicación

Cita

Society of General Internal Medicine

2013

1, 2, 4, 5,

7

CMA's Forum on General and Family Practice

Issues - College of Family Physicians of Canada

2014

4, 5, 6, 8,

9

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Fundamento y precisiones:

Numerosas organizaciones acuerdan en recomendar el rastreo en mujeres mayores de 65 años de edad, pero en las mujeres más jóvenes sólo si su riesgo de fractura es igual o mayor que el de una mujer blanca de 65 años de edad que no tiene factores de riesgo adicionales. 1, 2  Según las diferentes organizaciones existe evidencia convincente de que la evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) por mediciones de absorciometría dual de rayos X (DXA) permite predecir a corto plazo el riesgo de fractura. Sin embargo cabe señalar que no hay estudios controlados que hayan demostrado un efecto beneficioso del rastreo de osteoporosis en las tasas de fracturas o morbilidad o mortalidad relacionadas con fracturas.2

El intervalo óptimo para repetir la medición de DMO por DXA es incierto, pero debido a que los cambios en la densidad ósea en intervalos cortos son a menudo más pequeños que el error de medición de la mayoría de los escáneres DXA, las pruebas frecuentes (por ejemplo, 3

Instituciones

Año de publicación

Cita

National Osteoporosis Foundation

2010

1

USPSTF

2011

2

American College of Rheumatology

2013

3

American College of Obstetricians and

Gynecologists

2004

4

American Academy of Family Physicians

2012

5, 6

Algunas precisiones:

Se considera que una mujer menor a 65 años presenta un riesgo aumentado cuando, utilizando por ejemplo la herramienta FRAX 7, su riesgo de fractura a 10 años es de 9,3% o más (que es el que posee una mujer blanca de 65 años sin otro factor de riesgo asociado).  Algunos ejemplos de personas que se consideran en esta categoría son: 1) fumadoras actuales de 50 años de edad con un IMC de menos de 21 kg / m2, que consumen diariamente alcohol, y tienen historia de fractura de los padres; 2) mujeres de 55 años de edad, con antecedentes de fractura de los padres; 3) mujeres de 60 años de edad con un IMC inferior a 21 kg / m2 que tienen consumo diario de alcohol; y 4) fumadoras actuales de 60 años de edad, con consumo diario de alcohol. La herramienta FRAX también predice riesgos de fractura a 10 años para las mujeres de diferentes razas y países. En general, los riesgos de fractura estimados en mujeres no blancas son más bajos que los de las mujeres blancas de la misma edad. 2

 

 

Estas recomendaciones se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica sobre los contenidos de esta lista o de su situación individual deben consultar a su médico.

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No se ha demostrado que el rastreo por medición del antígeno CA-125, la ecografía intravaginal o el examen pélvico, reduzca la mortalidad por cáncer de ovario. Mientras que sí ha aparecido nueva evidencia que señala la posibilidad de daño generado por el rastreo, como lo demuestra el estudio PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial)1 en 78.000 mujeres. El número total de cánceres diagnosticados fue mayor en el grupo de intervención (n = 163) que en el grupo de control (n = 137) pero sin diferencias en la mortalidad por cáncer de ovario. Pero aproximadamente un 10% de las mujeres del grupo intervención tuvieron resultados falsos positivos (3.285); un tercio de las cuales (1.080 mujeres), se sometieron a cirugía (32,9 por ciento sufrieron una  ooforectomía),  y el 15 % experimentó al menos una complicación mayor. El examen pélvico bimanual fue abandonado en este estudio porque ningún cáncer fue detectado únicamente por la palpación. Actualmente numerosos estudios cuestionan su utilidad en todas las mujeres asintomáticas no embarazadas, e incluso algunas organizaciones lo contraindican. 2

Por ello el rastreo sistemático no está recomendado por ninguna organización médica hasta el momento actual, y estas instituciones se han manifestado en contra de estas maniobras:

Instituciones

Año de publicación

Cita

Ministerio de Salud de la Nación- Instituto Nacional del Cáncer

2015

3

U.S. Preventive Services Task Force

2012

1, 4

Society of Gynecologic Oncology

2012

1, 4, 5

American College of Obstetricians and Gynecologists

2011

1, 4, 5

American Cancer Society

2012

6

Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.

Actualización 2015

7

 

Algunas precisiones:

Esta recomendación se aplica a las mujeres asintomáticas. Las mujeres con mutaciones genéticas conocidas que aumentan su riesgo de cáncer de ovario (por ejemplo, las mutaciones BRCA) no se incluyen en esta recomendación. Aunque actualmente no hay criterios de referencia estandarizados, las mujeres con un historial familiar de aumento de riesgo deben ser consideradas para la asesoría genética para evaluar adicional de sus potenciales riesgos. La historia familiar de riesgo incrementado por lo general significa que se tiene 2 o más familiares de primer o segundo grado con antecedentes de cáncer de ovario o una combinación de cáncer de mama y de ovario; para las mujeres de ascendencia judía Ashkenazi, significa que tiene un familiar de primer grado (o 2 parientes de segundo grado o en el mismo lado de la familia) con cáncer de mama o de ovario. Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario no fueron excluidas de los ensayos de cribado aleatorios. En el único ensayo que informó resultados de mortalidad por cáncer de ovario, las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario o de mama comprenden el 17% de los participantes. El ensayo general no mostró ningún beneficio sobre la mortalidad aunque los resultados no se informaron por separado para este subgrupo. Aunque la evidencia disponible no muestra con absoluta certeza si el balance de riesgos y beneficios de la detección del cáncer de ovario puede ser diferente para las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario, la USPSTF no encontró ninguna razón para creer que esas mujeres necesariamente  se beneficiarían. Esto puede resultar en más diagnósticos y tratamientos, pero el aumento puede no ser acompañado de una reducción de las muertes y de hecho puede dar lugar a más daños asociados.2

 

Estas recomendaciones se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica sobre los contenidos de esta lista o de su situación individual deben consultar a su médico.

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